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Úlceras de pierna

Clasificación de las úlceras Tratamiento de las úlceras en las piernas: terapia de compresión Úlceras de limpieza Cómo reconocer una úlcera infectada El apósito ideal Evaluación del dolor Prevención de la recurrencia
  • Clasificación de las úlceras.
  • Tratamiento de úlceras en las piernas: terapia de compresión
    • Como hacer el vendaje
    • Algunas consideraciones sobre el vendaje
  • Limpieza de úlceras
  • Cómo reconocer una úlcera infectada
  • El aderezo ideal
  • Evaluar el dolor.
  • Prevención de recaídas

Tratamiento de úlceras en las piernas: terapia de compresión

Muchos pacientes acuden a la observación del médico o la enfermera solo después de muchos meses o incluso años de autotratamiento. Varios médicos aconsejan llevar a cabo los medicamentos en el hogar después de haberle dado instrucciones al paciente sobre cómo llevar a cabo, consejos que en algunos casos pueden no ser del todo correctos porque el paciente debe ser seguido con el tiempo.

Hay muchas creencias populares sobre cómo tratar las úlceras y el significado de su apariencia: se encuentra con pacientes que prefieren no realizar ningún tratamiento destinado a curar una úlcera porque creen que los líquidos emitidos por la pierna representan una seguridad para la eliminación de mal humor y que, en caso de no "desahogarse", se produciría una situación potencialmente fatal.

Dejando a un lado las creencias populares, es aconsejable conocer algunas nociones fundamentales antes de realizar vendajes que en algunos casos pueden exponer a los pacientes a daños graves, a veces incluso mortales.

Antes de realizar cualquier vendaje de una pierna, es necesario investigar las condiciones del sistema circulatorio. Un vendaje demasiado apretado en una pierna con flujo sanguíneo deficiente (isquemia) puede provocar la muerte (necrosis) de la extremidad en unas pocas horas, especialmente si el paciente es anciano y no siente el dolor por completo o no puede comunicarlo. Incluso los pacientes diabéticos pueden no experimentar dolor debido a la neuropatía sensorial.

Por lo general, el análisis del torrente arterial se realiza mediante eco Doppler o mediante un pequeño Doppler de mano: tratar de encontrar las muñecas de la pierna con la mano es un método poco confiable, que no demuestra si el paciente puede soportar el vendaje.

Es decisivo subrayar que el vendaje representa la parte más importante del tratamiento de las úlceras de las extremidades inferiores y es la única intervención curativa real que se proporciona a las personas que desarrollan este tipo de lesión cutánea, siempre que haya una indicación. En el tratamiento de lesiones de las extremidades inferiores, se puede crear un daño enorme y potencialmente mortal: por esta razón, antes de hacer cualquier medicamento, vendaje u otras operaciones, es necesario leer estas páginas cuidadosamente.

El tratamiento de una persona con úlceras cuyo origen venoso ha sido comprobado requiere precaución y constancia: no se recomienda actuar sin el seguimiento adecuado de una enfermera o un médico. El tratamiento local de las úlceras venosas se lleva a cabo esencialmente mediante la aplicación de apósitos capaces de mantener constantemente la herida húmeda y el embalaje de un vendaje de compresión.

A diferencia de lo que uno podría creer, la práctica de secar las úlceras está muy extendida incluso entre los profesionales, pero es incorrecta porque debajo de la "corteza" la herida continúa presente. Esto no significa que la herida deba dejarse "abierta" y expuesta al aire; en su lugar, se deben crear las condiciones de humedad adecuadas, para permitir que la naturaleza siga su curso (para obtener más información sobre la teoría del ambiente húmedo, consulte el capítulo Protección de la piel del paciente). Las fuerzas ejercidas por los vendajes deben entenderse y evaluarse cuidadosamente, ya que la presión final aplicada resulta de la combinación de estas energías.

Para comprender la interacción de los diferentes materiales, es útil recordar lo que se establece en la fórmula de Laplace que aplica este principio al vendaje: resulta que la presión es el resultado de la tensión realizada por el vendaje y está influenciada por la circunferencia de la pierna.

P = T / R

donde P representa presión, T para voltaje, R para radio.

P aumenta con el aumento de T pero disminuye con el aumento de R.

Esto significa que la presión aumentará cuando el radio sea corto (tobillo) y disminuya cuando sea ancho (cerca de la rodilla). Dado que la presión se distribuye de manera diferente en los diversos segmentos de la pierna, es esencial tener mucho cuidado al aplicar los vendajes. El tobillo sufre mucho más que presión porque tiene un radio muy corto, mientras que el área cerca de la rodilla, que tiene un radio más amplio, requiere una mayor tensión del vendaje.

Todos los vendajes tienen características particulares, pero dos peculiaridades específicas merecen ser profundizadas e ilustradas: son la elasticidad y la extensibilidad.

La elasticidad se produce por la cantidad de fibras elásticas presentes en el vendaje y tiene la función de una especie de "memoria" que permite que el vendaje regrese a su posición inicial o de descanso.

La extensibilidad es la capacidad de estiramiento del vendaje (capacidad de estiramiento), medible en porcentaje; se puede encontrar especificado en el paquete del vendaje. En la práctica común, se adoptan las definiciones "estiramiento corto" o estiramiento corto y "estiramiento largo" o estiramiento largo.

Sin embargo, la extensibilidad de un vendaje tiene un límite: el punto más allá del cual ya no es posible extenderlo se llama punto de parada.

Como ya se mencionó, la capacidad de extensión se puede medir en porcentaje: las vendas de estiramiento corto se bloquean después del 70% del estiramiento, mientras que el estiramiento largo bloquea más del 140% de la extensión. Al elegir el aparato ortopédico, es esencial decidir qué tipo de fuerza desea ejercer porque, para obtener buenos resultados, es necesario identificar los vendajes adecuados para cada caso individual.

La elección de los vendajes también depende del tipo de presión que pretendes obtener en la extremidad enferma. De hecho, la presión ejercida varía según las peculiaridades del vendaje utilizado y es de dos tipos: presión de trabajo y presión de reposo.

La presión de trabajo es el resultado de la compresión muscular contra un vendaje que no puede cambiar, casi siempre un vendaje de estiramiento corto. Se entiende que la persona debe poder caminar, ya que existe una fuerza, de hecho se requiere actividad muscular. Para la persona que camina, este tipo de presión está ciertamente indicada, lo que también produce un efecto particularmente útil para el círculo profundo ya que, además de proporcionar beneficios a nivel superficial, ayuda al vaciado de las venas de gran calibre que se encuentran más profundas. La acción penetrante del vendaje se vuelve particularmente peligrosa si hay obstrucciones arteriales.

Junto con la actividad de presión ejercida durante la marcha, otro aspecto positivo de estos vendajes es la inactividad en los períodos de descanso: esto significa que durante la noche el paciente no acusa la constricción de la pierna. También por este motivo, los vendajes de estiramiento corto representan la primera opción para el paciente que camina.

La presión de reposo se obtiene aplicando vendajes largos y estirados, cuyo efecto generalmente se expresa a un nivel más superficial. La naturaleza elástica y extensible determina una compresión constante día y noche: las vendas siempre tienden a recuperar la longitud que tenían antes de ser tiradas (memoria de la venda); Esta característica genera presión incluso en la cama (en una posición clinostática), por lo tanto, durante el sueño, los vendajes no dejan de tirar, causando molestias y exponiendo al paciente al riesgo de desarrollar lesiones en las prominencias óseas, en ausencia de defensa muscular.

Esta acción se hace sentir más en el círculo de superficie.

Por lo tanto, cada vendaje produce presión cuando se aplica a una extremidad, por lo que es muy importante comprender qué tipo de presión debe aplicarse para obtener los resultados deseados, ya que las dos presiones se influyen entre sí y solo un tipo de vendaje no es capaz de suministrar ambas fuerzas.

El siguiente diagrama ayuda a comprender las relaciones entre la presión de trabajo y la presión de reposo.

La técnica para realizar un buen vendaje debe ser aplicada por personal experto; sin embargo, nada impide que una persona común haga un vendaje simple sin incurrir en errores graves, especialmente en situaciones de emergencia o en el caso de que el servicio de enfermería no esté presente.

Para la correcta aplicación de un vendaje, se deben tener en cuenta cuatro factores fundamentales:

  1. estructura y propiedades del vendaje;
  2. tamaño y forma de las extremidades;
  3. habilidades y experiencia del operador;
  4. movilidad del paciente

La presión ejercida por el vendaje depende esencialmente del tipo de material utilizado, el número de capas utilizadas y la forma de la pierna, lo que influye en gran medida en el efecto de los vendajes.

La capacidad de vendaje se ve muy afectada por la experiencia adquirida y probablemente las primeras vendas no serán perfectas; Es importante recordar que un vendaje mal colocado puede lesionar y crear daños. Si el paciente camina, será necesario un tipo de vendaje; si no camina, se usarán otros modelos de vendajes.

Las pautas internacionales establecen que los vendajes de alta compresión que contienen múltiples capas, con suficiente relleno y capaces de soportar la compresión durante al menos una semana, deberían ser la primera línea de tratamiento para las úlceras venosas simples de las extremidades. En consecuencia, no se recomiendan vendajes diarios o, al menos, deben adoptarse solo en algunos casos (infecciones completas, baja adherencia a la terapia).

Muchos centros especializados en el tratamiento de úlceras utilizan varios métodos para vendar: dos capas, sin relleno, tres o cuatro capas.

El debate sobre la aplicación de vendajes de cuatro capas aún está abierto: los mayores problemas son causados ​​por la dificultad de cuantificar la presión exacta ejercida por el conjunto de vendajes.

Los estudios clínicos han demostrado que la curación de la úlcera es más rápida en pacientes que usan vendajes de cuatro capas. En el mercado puede encontrar sistemas preenvasados ​​para el vendaje, o puede comprar vendajes separados que luego deben recombinarse de acuerdo con las necesidades del paciente.

Los vendajes de cuatro capas están compuestos por:

  1. guata hidrofílica (celulosa, viscosa);
  2. crepé de algodón;
  3. vendaje de estiramiento largo;
  4. vendaje corto y elástico.

Los riesgos asociados con la falta de identificación de cualquier enfermedad que afecte el sistema circulatorio pueden dar lugar a eventos adversos muy graves; Además de la arteriopatía antes mencionada, entre los factores que pueden representar una contraindicación absoluta para el vendaje, cuando la persona que brinda asistencia no es un experto, también se debe tener en cuenta lo siguiente:

  • estructura de la extremidad: una extremidad con protuberancias óseas puede lesionarse debido a la presión de los vendajes;
  • la calidad de la piel: la piel delicada, especialmente la de los ancianos, puede dañarse fácilmente por el efecto de la compresión;
  • enfermedades neurológicas: la ausencia de una respuesta al dolor, como ocurre en la neuropatía sensorial, puede exponer la extremidad a riesgos graves (isquemia);
  • enfermedad cardíaca: los cambios repentinos en los líquidos presentes en otras áreas del cuerpo (piernas) pueden aumentar significativamente el flujo de líquidos en comparación con la capacidad cardíaca (precarga cardíaca) y crear insuficiencia cardíaca aguda.

Después de identificar el problema subyacente con el apoyo de personal especializado, queda por elegir si usar un vendaje móvil o un vendaje fijo.

El vendaje móvil tiene una duración máxima de 12-24 horas, se usa en pacientes que no colaboran mucho o si el área necesita ser inspeccionada con frecuencia. No se usa ampliamente en el tratamiento de las úlceras venosas, por razones obvias (acceso demasiado frecuente, altos costos, riesgo de contaminar la herida, manejo "familiar"); Se puede proponer cuando hay lesiones muy superficiales. Aunque presenta estos inconvenientes, todavía se recomienda.

El vendaje fijo se envasa por una duración máxima de siete días. Es el tratamiento de primera elección para las úlceras venosas.

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Como hacer el vendaje

Prepare el material necesario:

  • gasa limpia
  • solución fisiológica
  • Jeringa de 35 ml con aguja 18G;
  • guantes desechables no estériles;
  • barra transversal impermeable desechable;
  • pasta de óxido de zinc;
  • vendajes.

El entorno en el que se realiza el vendaje debe ser cómodo, bien iluminado y calentado.

El paciente debe poder acostarse en la cama a una altura adecuada para facilitar el trabajo del operador.

Para evaluar la evolución de la herida, puede ser muy útil medirla con una regla (u otra escala graduada), sin tocarla: de esta manera puede hacer una comparación a lo largo de las semanas. Si hay una cámara disponible, tome una foto cada vez que se medica la lesión.

Además, antes de cada vendaje, la pierna debe lavarse con agua y jabón y secarse suavemente con un toque, mientras que la herida debe limpiarse como se describe a continuación.

A veces, el paciente puede beneficiarse al aplicar una capa de pasta de óxido de zinc (25%) sobre la piel cerca de la herida, para evitar la maceración de los bordes.

Los líquidos emitidos por la lesión humedecen los vendajes y pueden crear un ambiente demasiado húmedo, especialmente cuando el vendaje permanece colocado durante una semana; Esta circunstancia hace que la piel sea frágil y la expone a fenómenos erosivos. Si las heridas son muy extensas, puede ser razonable reemplazar el vendaje dos veces por semana.

Después de limpiar la extremidad y la lesión, aplique la gasa impregnada en la herida, sosteniéndola en un lado con guantes limpios y luego proceda a vendarlo de la siguiente manera.

  • La aplicación del vendaje debe realizarse en un orden predeterminado, generalmente en una dirección circular y hacia afuera con respecto al segmento a envolver; el vendaje aún envuelto debe estar por encima de la banda ya realizada.
  • El pie siempre debe estar vendado primero, nunca debe comenzar desde el tobillo.
  • La banda no debe doblarse ni arrugarse durante el desenrollado; Si ocurre este inconveniente, es bueno comenzar de nuevo.

Si el vendaje se realiza con el kit de cuatro vendajes (tipo PROFORE®), proceda de la siguiente manera.

  • Aplique el rollo de algodón comenzando desde el pie, desenrollando hacia afuera y superponiendo las capas una encima de la otra exactamente en el medio hasta llegar a la rodilla, sin envolverla.
  • Aplique el segundo vendaje, comenzando desde el pie hasta la rodilla y sin ir más allá del algodón. Asegure el segundo vendaje con el yeso para que no corra el riesgo de desenrollarse.
  • Aplique el tercer vendaje, que en este caso puede ser elástico, extendiéndolo hasta el 50% de su longitud; es aconsejable envolver con la técnica "8", es decir, subir y bajar, posiblemente sin retroceder.
  • El último vendaje debe aplicarse con una superposición del 50%; en general es un vendaje cohesivo (se pega sobre sí mismo) y, por lo tanto, no es necesario arreglarlo con parches.

La presencia concomitante de vendajes múltiples aumenta los efectos específicos de cada aparato ortopédico, por lo que si, por un lado, los kits de cuatro capas tienen la ventaja de ser particularmente efectivos, por otro lado, esta validez se ve contrarrestada por el aumento de los peligros y la necesidad de mayor experiencia de la enfermera o quien aplica la ayuda.

Si no tiene un kit especial, compre el necesario en la farmacia.

  • Uno o dos rollos de algodón para vendajes, preferiblemente hidrófilos.
  • Un vendaje para la fijación.
  • Una venda con poca extensibilidad en caso de que el sujeto camine o larga extensibilidad en el caso de no caminar. Las vendas de estiramiento largo se deben planchar hasta un 50% como máximo.
  • Si compra vendajes que se fijan con grapas, ¡tenga cuidado de no dañar la piel!
  • La secuencia a seguir para el vendaje es similar a la ya descrita: algodón en la piel, vendaje para fijación, vendaje terapéutico. Esto dará como resultado un vendaje de tres capas.

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Algunas consideraciones sobre el vendaje

  • El sujeto debe estar cómodo y el operador también, por lo que es apropiado encontrar alojamiento adecuado para ambos (altura correcta).
  • Durante el vendaje, el pie del paciente debe ser martillado (es decir, debe formar un ángulo de 90 ° con la pierna), de lo contrario, durante la marcha, el vendaje se "dobla" sobre el tobillo y causa dolor.
  • Si le vendas los ojos a las personas mayores, es esencial proteger la tibia, el tendón de Aquiles y las protuberancias óseas con algodón porque a menudo aparecen úlceras causadas por vendajes.
  • Los pacientes que no pueden comunicarse deben ser monitoreados cuidadosamente: si el vendaje está demasiado apretado, ¡no podrán hacerlo!
  • Si la persona vendada se queja de constricción excesiva, es preferible aflojar el vendaje o quitarlo.
  • El tiempo promedio para la curación de una úlcera pequeña es de 12 semanas, las úlceras más grandes pueden tomar hasta 9 meses de tratamiento.
  • El 25% de las úlceras no sanan después de 2 años, a pesar de que el tratamiento se ha llevado a cabo correctamente.
  • Los ungüentos a base de antibióticos no están indicados en las heridas, al igual que los polvos a base de penicilina.
  • Si es testigo de la formación de la corteza, no significa que la úlcera haya cicatrizado.
  • A veces, la piel alrededor de la úlcera aparece roja y con muchas pústulas pequeñas: en estos casos, puede indicarse una pomada de cortisona, que debe ser recetada por el médico.
  • Si el algodón está manchado con una sustancia verdosa, significa que la lesión está infectada.
  • Incluso el olor tiene su importancia, si es muy picante debería hacerte sospechar una infección.
  • Algunos trastornos de la piel (eccema varicoso) pueden requerir tratamiento con vendajes medicados; En el mercado se pueden encontrar vendajes impregnados con óxido de zinc y vendajes con ictiol y óxido de zinc.

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