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  • Dolor de cabeza repentino
  • Dolor de espalda (dolor lumbar)
  • Ciática (hernia de disco lumbar)
    • ¿Qué es una hernia de disco y cómo se manifiesta?
    • Los síntomas
    • ciática
    • diagnóstico
    • El papel de las radiografías.
    • Terapia "conservadora"
    • Que hacer en la vida cotidiana
    • Terapia quirurgica
  • Rigidez en el cuello y dolor de cuello
  • El "latigazo cervical"
  • Dolor en el pecho
  • Dolor abdominal
  • Dolor de oido
  • Dolor de garganta

Ciática (hernia de disco lumbar)

Desde que el hombre tomó posición vertical, el dolor de espalda y sus complicaciones, como la dolorosa "ciática", han comenzado a atormentar la mayor parte de sus días. Aunque las condiciones ambientales y sociales han mejorado, en los países desarrollados ha seguido siendo una causa importante de ausencia del trabajo y el gasto en salud.

La hernia de disco lumbar es responsable de solo una parte limitada de los episodios de dolor de espalda (el dolor lumbar de la terminología médica), pero a lo largo de los años ha adquirido la mala reputación de una enfermedad grave e irreversible entre los pacientes, destinada irreparablemente a resolverse solo en el quirófano

En verdad, aunque el término ciática se debe a un médico italiano (Domenico Cotugno, quien lo acuñó en 1764), tuvo que esperar hasta 1932 para que se demostrara la correlación entre este trastorno y la hernia de disco.

A continuación veremos cómo una reputación tan negativa es en gran medida "inmerecida", incluso si está justificada por los considerables sufrimientos físicos y morales que el disco herniado sintomático trae a los afectados.

En los últimos años, los cirujanos, en gran medida sobre la base de los datos recopilados de pacientes operados, han reducido significativamente el número de sujetos en los que la cirugía es realmente necesaria, incluso si, por otro lado, el uso cada vez más frecuente y, a veces, exagerado., a las investigaciones radiológicas avanzadas, como la tomografía axial computarizada (TC) y la resonancia magnética (MRI), han ayudado a resaltar una gran cantidad de lesiones de disco vertebral. Sin embargo, estos son hallazgos que, en ausencia de relevancia directa para las quejas quejas del paciente y con la información adquirida por el médico durante la visita, a menudo conducen a una "conciencia de la enfermedad" que no siempre es favorable para el paciente.

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¿Qué es una hernia de disco y cómo se manifiesta?

El disco intervertebral es una estructura interpuesta entre un cuerpo vertebral y el otro con el doble propósito de permitir los movimientos de la columna vertebral y, al mismo tiempo, "amortiguar" los esfuerzos mecánicos que transmiten los movimientos mismos. Una de las tensiones más frecuentes está representada por la fuerza de gravedad que actúa cada vez que te mueves de la posición acostada a la posición vertical. Por lo tanto, el disco debe estar estructurado para que sea un buen compromiso entre elasticidad y resistencia. Esta característica singular es conferida por la presencia de una estructura externa más rígida (anillo fibroso), que encapsula un núcleo pulposo en el interior, que es incompresible como todos los fluidos pero relativamente libre de moverse.

A lo largo de la vida, con el paso de los años y con la adición de traumas incluso mínimos (por ejemplo, como resultado de posiciones largas o verticales, movimientos repetidos de flexión-extensión y rotación del tronco, etc.), el disco tiende a modificar su estructura, deshidratando, reduciendo el grosor y aumentando su circunferencia.

Esto determina el fenómeno conocido por todos como discopatía (descrito por el radiólogo como "protrusión de disco difusa" o "abultamiento de disco"). Aunque los discos son menos elásticos, en sí mismos estos fenómenos no son patológicos si los otros factores que determinan la funcionalidad de la columna son adecuados. Desafortunadamente, el anillo también tiende gradualmente a presentar grietas, hasta que, a través de una de estas lesiones, salen partes del núcleo pulposo y determinan el llamado disco herniado. Atención, sin embargo: el disco herniado en sí mismo no causaría ninguna perturbación, si no se comprime e "irrita" las estructuras anatómicas importantes adyacentes. A partir de los síntomas informados por el paciente, de la forma en que se desarrollaron y de los hallazgos realizados durante la visita, el médico podrá determinar en gran medida la ubicación, la naturaleza y la gravedad del evento. Es importante recordar en este momento que los exámenes instrumentales a menudo representan solo una confirmación de lo que se observó durante la visita.

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Los síntomas

El disco herniado puede afectar todos los niveles de la columna, pero prevalece en los discos más afectados por el movimiento y la posición. No es sorprendente, de hecho, que la mayoría de los trastornos afecten a los discos ubicados entre la 4ta y 5ta vértebra lumbar (L4-L5) y entre la 5ta lumbar y la 1ra sacra (L5-S1). El dolor es el síntoma que casi siempre aparece primero y que empeora significativamente la calidad de vida del sujeto.

Por lo general, aparece de repente; Se encuentra inicialmente en el nivel lumbar, justo por encima de las nalgas, en un lado o centralmente. Rápidamente evoca una contractura de la musculatura del área, suficiente para inmovilizar el tronco: el sujeto debe permanecer quieto en una determinada postura, ya que cada movimiento del tronco provoca una grave intensificación del dolor. A veces, el espasmo muscular se localiza, para determinar una posición obligada con el torso doblado lateralmente o hacia adelante. Estos síntomas se deben a la presión ejercida por la hernia que se escapa en las estructuras adyacentes, ricas en terminaciones nerviosas (principalmente en el ligamento longitudinal posterior, una banda fibrosa que envuelve la región posterior de las vértebras y los discos y ayuda a separarlos de la médula espinal). En última instancia, la contractura muscular, incluso si en sí misma es muy dolorosa e incapacitante, incluso puede interpretarse como un mecanismo de defensa automático destinado a limitar el movimiento de la espalda (una especie de "corsé ortopédico natural" real). Las raíces nerviosas que conectan la médula espinal con las extremidades inferiores salen de la columna vertebral a través de pasajes llamados agujeros intervertebrales, anatómicamente muy cerca del disco. De ello se deduce que la hernia, si sale posterolateral, comprime e irrita estas raíces nerviosas, que, además de ser muy "delicadas e indefensas", tienen pocas posibilidades de evitar este contacto ya que se insertan en una estructura ósea rígida (el agujero intervertebral).

Es precisamente el contacto entre el disco herniado y la raíz nerviosa lo que determina la aparición de los síntomas del disco herniado, es decir, el dolor (por irritación directa del nervio), la fuerza muscular reducida y los trastornos de sensibilidad a nivel de la extremidad inferior.

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ciática

Estos síntomas, sumados a los ubicados a nivel lumbar y descritos anteriormente, son muy variables de un caso a otro, dependiendo de la raíz nerviosa involucrada y el grado de compresión ejercida sobre ella. Representan la ciática real. Por lo tanto, el sujeto, además del dolor lumbar y a lo largo de la extremidad inferior, experimenta una serie de dolencias, más o menos importantes y variables de un caso a otro, relacionadas con la participación de la raíz nerviosa:

  • sensación de hormigueo o ardor, reducción o pérdida de sensibilidad en las áreas de competencia de la raíz en cuestión;
  • sensación de "flacidez de la rodilla" debido a la reducción de la fuerza de los músculos delanteros del muslo (cuando la compresión afecta las raíces al nivel de la segunda o tercera vértebra lumbar);
  • dificultad para caminar sobre los talones debido a la reducción de la fuerza de los músculos que levantan la punta del pie y los dedos (cuando la compresión afecta las raíces al nivel de la cuarta o quinta vértebra lumbar);
  • dificultad para caminar de puntillas (si la raíz S1 está afectada);
  • El dolor generalmente aumenta bruscamente al toser y estornudar.

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diagnóstico

Obviamente, en una primera fase, el médico se comprometerá a excluir razonablemente que los síntomas de los que se queja el paciente son secundarios a enfermedades mucho más graves que una hernia de disco (tumores, traumatismos, infecciones, etc.), y esto, por regla general, puede hacerse evaluando el cuadro clínico.

Solo en caso de dudas de este tipo, el médico considerará esencial comenzar inmediatamente las investigaciones instrumentales; de lo contrario, se puede esperar y evaluar la evolución de los síntomas.

Paradójicamente, el diagnóstico de hernia discal, si consideramos que vivimos en una era de alta tecnología, se lleva a cabo más con un examen médico preciso que con herramientas tecnológicas sofisticadas: si es cierto que es posible detectar la hernia con un Examen como la TC o la RM, los médicos de hoy son conscientes de que aproximadamente un tercio de las personas que nunca han tenido dolor de espalda tienen una hernia de disco que puede destacarse con estas pruebas.

En la práctica, la CT y la MRI, en la gran mayoría de los casos, solo pueden confirmar algo que el médico ya puede ver en la cama del paciente, analizando los síntomas locales y neurológicos descritos anteriormente: pérdida de fuerza, sensibilidad o reflejos a nivel de la pierna, dolor reportado por el paciente.

Si estos datos clínicos están ausentes, incluso en presencia de una hernia de disco resaltada por el examen radiológico, no puede haber certeza absoluta de que esta sea la causa del dolor.

Además, como se verá a continuación, la hernia tiende a resolverse espontáneamente, dentro de las primeras cuatro semanas, a excepción de las excepciones que el médico debe poder identificar: normalmente, por lo tanto, es posible evitar iniciar investigaciones radiológicas costosas o, peor aún, esperar quirúrgicamente para verificar la evolución clínica.

También se debe decir que a menudo esto lleva más de cuatro semanas y que, nuevamente, es muy importante que el médico lo revise, para que pueda resaltar las variaciones del examen clínico, incluso si los síntomas subjetivos no han mejorado.

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El papel de las radiografías.

Es bueno recordar que con la radiografía de la columna lumbosacra no es posible diagnosticar una hernia de disco, sino solo excluir otras enfermedades con síntomas similares (tumores, formas inflamatorias, fracturas, malformaciones, etc.). La TC y la RM son casi superponibles en términos de valor diagnóstico para el médico. También debe tenerse en cuenta que la IRM no administra radiación ionizante, por lo que es sustancialmente menos dañina, incluso si tiene algunas contraindicaciones y no puede ser realizada por algunas categorías de sujetos (pacientes con marcapasos, implantes metálicos, etc.). Como regla general, en ausencia de otras dudas diagnósticas, se recomienda CT o MRI, después de 4-6 semanas de tratamiento, en pacientes con síntomas o signos de compresión de la raíz lo suficientemente graves como para considerar la posibilidad de cirugía. Los exámenes como la electromiografía o los "potenciales evocados" se indican con mucha menos frecuencia solo si el daño neurológico se cuantifica y localiza mejor.

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Terapia "conservadora"

Los trastornos causados ​​por la hernia discal pueden resolverse con tratamientos conservadores, es decir, no quirúrgicos. Numerosos estudios han demostrado que las hernias del disco lumbar, en una alta proporción de casos, retroceden espontáneamente por completo o en gran parte.

La mejora es rápida en los primeros tres meses y es atribuible a los mecanismos de reabsorción.

La hernia de disco es, por lo tanto, un fenómeno dinámico, que en la mayoría de los casos evoluciona favorablemente. Los problemas a nivel de las raíces nerviosas causados ​​por la hernia de disco lumbar (a excepción de algunas excepciones que los médicos conocen bien, como el síndrome de la cola de caballo y la pérdida progresiva de la función motora) también pueden tener una historia natural favorable.

Durante años se ha pensado que el material "herniado" determinó una verdadera compresión "mecánica" en la raíz: actualmente, sin embargo, la teoría más aceptada es que en realidad es un fenómeno inflamatorio del nervio, causado no tanto por el aplastamiento, sino más bien por la liberación de varias sustancias contenidas en el núcleo del disco y que son muy dañinas para el nervio. Esta nueva explicación no es insignificante: de hecho, si la lesión fuera solo "compresiva", la solución sería inevitablemente la descompresión, es decir, una intervención mecánica, a menudo quirúrgica. Si, por otro lado, uno se da cuenta de que la lesión es química, existen esperanzas para otros tipos de tratamiento. Por estas razones, la terapia de primera elección es la "no quirúrgica" (también llamada conservadora), destinada esencialmente a reducir el dolor, mejorar la motilidad de la columna lumbar y recuperar cualquier déficit motor periférico. ¿Qué haces en este caso? En primera instancia, se usan drogas. Se recomienda el uso de paracetamol o medicamentos antiinflamatorios no cortisona (AINE) para reducir los síntomas dolorosos, pero solo por períodos de tiempo no prolongados. De hecho, no debe olvidarse que los AINE pueden tener efectos secundarios graves, especialmente en los ancianos. El paracetamol, en asociación con codeína o tramadol, puede representar una alternativa efectiva.

En caso de dolor muy agudo, también se pueden usar los principales opioides (oxicodona). Los cortisónicos se pueden usar por períodos cortos, recordándolos con precauciones particulares en pacientes de edad avanzada, diabéticos y pacientes hipertensos. Los relajantes musculares tienen una eficacia limitada y deben usarse en combinación con los medicamentos enumerados anteriormente.

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Que hacer en la vida cotidiana

Debemos tratar de no permanecer permanentemente en la cama, por lo que es mejor alternar momentos de descanso con movimiento, evitando las posiciones que aumentan el dolor y "cargan" la espalda. En cualquier caso, se deben seguir los consejos que el dolor mismo proporciona. Los programas de rehabilitación multimodal son de gran importancia, que, en el contexto de la atención general y en relación con el contexto clínico del paciente individual, puede consistir en ejercicios posturales y otros tipos de ejercicios y tratamientos. Incluso en ausencia de evidencia confiable de eficacia, la acupuntura puede considerarse con fines analgésicos. Los masajes solo pueden reducir la contractura muscular y la fisioterapia instrumental (electroterapia analgésica, TENS, ultrasonido, calor con gran precaución). También pueden usarse con fines analgésicos, pero solo en un contexto de terapia conservadora bien planificada y seguida por médicos y fisioterapeutas. expertos. No hay ciertos elementos para recomendar o desaconsejar las manipulaciones en el tratamiento de la hernia discal sintomática, pero estos solo deben ser realizados por médicos calificados, para evitar el riesgo de un empeoramiento grave de los síntomas. La ozonoterapia, o la infiltración de ozono en el área lesionada, cerca del punto de compresión entre el disco herniado y la raíz nerviosa, es una técnica que recientemente se ha introducido en la práctica médica. Desafortunadamente, en la actualidad, no hay estudios científicos que hayan establecido de manera confiable su efectividad real.

El uso de corsés ortopédicos tiene el único poder para reducir la movilidad del tronco con fines de alivio del dolor. Estos deben usarse solo en casos especiales y por un período muy corto, para evitar empeorar la rigidez.

La decisión de considerar el tratamiento "conservador" concluido como ineficaz y, por lo tanto, recurrir al cirujano representa uno de los momentos de toma de decisiones más importantes y difíciles para el médico, quien, a la luz de su conocimiento sobre las opciones quirúrgicas y sus indicaciones. y posibles complicaciones, pueden informar adecuadamente al sujeto y evaluar con él la posibilidad de una intervención.

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Terapia quirurgica

Hace unos años, la indicación quirúrgica se colocó con mucha más frecuencia que hoy. Actualmente, a la luz de la evaluación de las intervenciones realizadas en el pasado, de las investigaciones instrumentales más sofisticadas y del estudio de la historia natural de esta patología, se han llegado a conclusiones mucho más restrictivas. En cualquier caso, la evaluación final depende de la experiencia del cirujano, después de una discusión franca e informada con el paciente, pero sustancialmente las pautas internacionales coinciden en que los criterios que, en principio, deben existir simultáneamente para colocar una indicación quirúrgica electiva son:

  • fracaso de la terapia conservadora realizada durante al menos cuatro semanas en la forma e intensidad consideradas correctas;
  • síntomas sensoriales en el territorio perteneciente a la raíz en cuestión;
  • signos objetivos de afectación sensorial o motora o reflejos en el territorio de relevancia o electromiografía positiva para daño neurológico importante;
  • Hallazgo CT o MRI para disco herniado a nivel de raíz nerviosa correspondiente al cuadro clínico. Solo la implicación de varias raíces nerviosas con déficit también con respecto al control de la vejiga, definido como el síndrome de la cola de caballo de la hernia de disco intervertebral, representa una indicación absoluta para que la intervención de extracción del disco herniado se realice con urgencia. Los procedimientos quirúrgicos normalmente propuestos difieren en el tamaño del campo de operación y el acceso quirúrgico, pero básicamente están destinados a eliminar el material herniado y liberar la raíz nerviosa. Las intervenciones más practicadas y efectivas son: discectomía estándar, microdiscectomía y, en casos particulares, reemplazo del disco intervertebral. La elección de un método sobre otro depende del cirujano, quien tomará una decisión en función de su experiencia y el cuadro clínico del paciente. Es indispensable, en todos los casos, informar correctamente al paciente sobre indicaciones, tiempos de recuperación, riesgos y complicaciones. Es necesario saber, por ejemplo, que la cirugía garantiza la desaparición del dolor en la pierna, pero no el dolor de espalda, y que a largo plazo el riesgo de recaída es el mismo, ya sea que lo opere o no. La cirugía, entonces, es invasiva, deja resultados de cicatrización, requiere su recuperación y el riesgo de recaída es muy alto durante los siguientes dos años. Por esta razón, y para acelerar los tiempos de recuperación hacia la actividad normal, se debe llevar a cabo un programa de rehabilitación después de la cirugía, que se iniciará dentro de las 4-6 semanas posteriores a la operación.

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